Hoeven psychiaters zich niet te verantwoorden?

Psychiaters en psychotherapeuten zijn de bemoeienis van verzekeraars beu. Sommigen willen zelfs niets meer te maken hebben met verzekeraars. Zie de VK van vandaag. Is het terecht dat verantwoording door psychiaters over bestede gelden teveel gevraagd is? 

Ik betaal maandelijks mijn premie aan mijn verzekeraar. Dat doe ik zonder aarzeling. Ik vind het Nederlandse systeem dat gebaseerd is op verplichte verzekering en solidariteit niet transparant genoeg, er kan nog veel gewonnen worden met betere efficiëntie, maar het hoort wel bij de betere systemen in de wereld. De gedachte dat er hulp is voor mensen die dat nodig hebben vind ik geruststellend.

Lastig is dat er in elk anoniem systeem nogal wat verspilling kan ontstaan. Als iemand ziek is en hij houdt zich niet aan zijn medicatie betaal ik mee aan zijn zorg, maar doet hij niet alles om de kosten redelijk te houden. Als iemand naar een kwakzalver gaat, heb ik liever dat de betaler (de verzekeraar) zegt dat dat niet op kosten van het collectief mag. Gebedsgenezers en magnetiseurs mogen doen wat ze willen, maar ik hoef er hopelijk niet aan mee te betalen.

Dat wordt wat lastiger voor regulier opgeleide mensen in de medische wereld. Van een psychiater mag je verwachten dat hij deugt: hij heeft een opleiding en begeleidt mensen bij hun psychische klachten. Toch begint hier wel een lastig dilemma te ontstaan. Wat mag je verwachten als verantwoording voor de rekening? Ik geloof best dat negen op de tien psychiaters deugt, waarschijnlijk meer. Maar ik denk dat de eerstelijns psychologische zorg zo'n 70 tot 100 miljoen kost. Daar mag toch wel een verantwoording over komen zou ik zeggen.

Dat verzekeraars vervolgens maar al te graag teveel werk vragen (omdat ze het weinig kan schelen of ze anderen aan het werk zetten) zal zeker waar zijn. In reactie op de verzekeraars zei een psychiater dan ook “de zorgverlener moet de patiënt dienen, niet de verzekeraar”. Of duidelijker: “de dokter moet over zijn patiënt zijn bek houden”. Er zijn dan ook psychiaters die uitsluitend werken voor mensen die zelf de rekening betalen. Verzekeraars moeten dan ook zonder enige vraag alle rekeningen moeten betalen. Natuurlijk moet je een vorm van verantwoording zoeken die recht doet aan de privacy. Maar tegelijk wil ik toch dat iemand die goed betaald krijgt verantwoording biedt voor het betaalde werk.

Daarom is op die reactie nogal wat af te dingen. Wij betalen met zijn allen voor die psychiater. Dat doen we graag, maar het is dan toch niet zo dat hij niets met ons als betalers te maken heeft.

Mijn stelling is juist omgekeerd: als je niet controleert zal dat op termijn leiden tot het verdwijnen van collectief gefinancierde zorg. Ook psychiaters moeten zich kunnen verantwoorden.

Netwerkrekening van buurtproblemen

Ik zou wel eens een netwerkrekening willen zien. De rekening van een netwerk van organisaties die zich met buurtproblemen bezig houdt. Niet de rekening van de schuldhulpverlening, of de gezinszorg, maar het geheel. Daarmee zou ik vervolgens willen zien of het geld goed besteed wordt. Het opent de weg naar een persoonsvolgend of probleemoplossend budget waarbij nieuwe oplossingen mogelijk worden.

Natuurlijk heeft iedereen zo zijn problemen en probleempjes. Maar soms zijn de problemen te groot om zelf op te kunnen lossen. In beleidstermen: de zelfredzaamheid is in gevaar. Daar krijgt de hulpverlening een rol. Lastig is dat het vaak gestapelde problemen zijn waar de zelfredzaamheid in gevaar komt. De omgeving van de mensen raakt betrokken vanwege overlast.

Laat ik een voorbeeld geven. Iemand is verslaafd aan alcohol, daarvan hebben we er zo'n 600.0000. Maar dit is iemand in gezin A die een kwade dronk heeft en zelf krijgt hij de boel niet op orde. Er ontstaan schulden, de kinderen worden verwaarloosd of de vrouw wordt mishandeld, de man wordt ontslagen: kortom, dit wordt te groot. Hier zou ik dan wel eens een netwerkrekening van willen zien.

Familie A komt vaak bij de huisarts: de man heeft last van zijn gezondheid en de mishandeling leidt tot lichamelijke kwalen bij de rest van het gezin. De verzekeraar ziet de kosten rond dit gezin dus oplopen, de vrouw slikt nu medicijnen omdat ze het niet meer aankan. De schuldhulpverlening wordt ingeschakeld, de arbeidsvoorziening is ermee bezig. De huur wordt niet betaald en de woningcorporatie is ermee bezig. Jeugdzorg is ermee bezig en op school krijgen de kinderen extra aandacht omdat de school ziet dat de kinderen niet goed meekomen.

Ik zou een ander voorbeeld er aan toe willen voegen. Tante B is oud en vereenzaamd. Haar kinderen wonen ver weg. De buren hebben er last van dat ze midden in de nacht opstaat, ze geeft overlast. De politie heeft haar al eens midden in de nacht rondzwervend gevonden. Ze krijgt thuiszorg, maar heeft eigenlijk meer aandacht nodig en wat gezelligheid van buurtgenoten. Verder beginnen haar financiën een probleem te worden: haar man deed die vroeger en ze is te trots om hulp te vragen, maar ze krijgt betaalachterstanden. De huisarts krijgt haar vaker op bezoek door kleine ongelukjes.

Tenslotte is er Piet C. Piet C is niet ziek, maar wel vereenzaamd. Dat leidt tot veelvuldig huisartsbezoek met kleine vaak ingebeelde klachten. Piet is verder voor niemand een probleem, maar weet niet hoe hij zich weer nuttig zou kunnen maken voor zijn omgeving.

Een deel van de netwerkrekening in deze buurt zou er zo uit kunnen zien:

	huisarts	verzekeraar	schuldhulp-verlening	woning-corporatie	school	thuis- zorg	dag- besteding	jeugdzorg	vrijwilli- gers	Vrienden en familie
Gezin A	++	++	++	+	++			++
Tante B		+	+	+		++	?		+	+
Piet C	++	++

Het gaat hier uiteraard om situaties die in de nieuwe buurtteams de aandacht zullen krijgen. Maar interessant is dat die wel afstemmen en doorgeven, maar dat de gezamenlijke rekening nooit bekeken wordt. De netwerkrekening zou kunnen laten zien hoeveel geld er in bepaalde problemen gestoken wordt. Met een netwerkrekening zou je kunnen zien of het geld wel efficiënt besteed wordt. En je zou kunnen bekijken of er andere oplossingen mogelijk zijn. Niet de organisatie, maar het probleem en de mens staat centraal! Er kan dan echt gezocht worden naar gedeelde besluitvorming: waarbij de mensen zelf, hun vriendennetwerk en de hulpverleners betrokken raken.

Gedeelde besluitvorming

Het voordeel van gedeelde besluitvorming en bijvoorbeeld een huisarts die niet alleen een patiënt, maar ook een burger ziet is dat de grenzen tussen disciplines vervagen. Een mooi initiatief is het project “Welzijn als medicijn”. Dat gaat uit van het activeren van mensen die bij de huisarts komen met klachten zonder aanwijsbare medische oorzaak. Die lichamelijke kwalen komen veelal voort uit gevoelens van ongeluk. De oplossing ligt dan ook niet bij de zorg maar bij welzijn, zegt men in Nieuwegein. Daar hebben een gezondheidscentrum en een welzijnsorganisatie de handen ineengeslagen. In ons geval wijst de huisarts Piet C er op, dat er in het buurthuis activiteiten worden georganiseerd voor dementerende ouderen, zoals tante B. Zou Piet daar niet de handen uit de mouwen willen steken? Het grappige is dat daar zorg en participatie door elkaar gaan lopen. En dat is precies de werkelijkheid. De mensen zijn niet alleen patiënt of burger, en willen in zijn totaliteit worden gezien en behandeld: als mens.

Of de gemeente er goed in slaagt om mensen veel zelf te laten doen en een goede oplossing te vinden als ze niet zelfredzaam zijn, hangt daarom natuurlijk niet alleen van de gemeente af. Er zijn veel meer organisaties, alleen al de organisaties die door de gemeente worden ingeschakeld, maar ook andere organisaties. 

Netwerksamenwerking

Hoe beter de diverse betrokkenen samenwerken, des te succesvoller is het netwerk om mensen zelfredzaam te laten zijn. Het proberen een netwerkrekening op te maken zal ruimte geven voor nieuwe oplossingen. Want nu weten organisaties niet welke problemen hoeveel geld kosten. Als we zien hoeveel geld er gaat naar familie A, zouden er wel eens organisaties kunnen opstaan die weten dat ze met dat budget veel betere resultaten zouden kunnen behalen. Het geeft kansen voor een probleemgericht budget of een persoonsvolgend budget. In onze netwerkrekening kan de verzekeraar best geld voor ziektekosten besparen door te zoeken naar investeringen in welzijnszorg. Of de woningcorporatie weet door snel te signaleren oplopende kosten bij welzijnsinstellingen te voorkomen.

Het gaat me niet om de precieze getallen bij de netwerkrekening. Ik wil deze vooral gebruiken om betere afwegingen te kunnen maken binnen een netwerk. Want mensen zijn zo divers dat de gedachte dat alles binnen één organisatie opgelost kan worden uiteindelijk een illusie is.

Hoe exacte metingen doelen doen verdwijnen: Vlag uit voor luie corporaties

Transparantie is een belangrijke waarde tegenwoordig. We vertrouwen bedrijven niet meer vanzelfsprekend. Daarom zijn er diverse (governance) codes afgesproken en moeten bedrijven aantonen dat ze zich aan de regels en codes houden. Verder worden bedrijven geaudit en getoetst. Maar de werkelijkheid blijkt vaak minder van belang dan de oppervlakkige cijfers. Zo zien we dat meetbaarheid en harde cijfers de werkelijkheid tekort doen. Huiver over de doelmatigheid van woningcorporaties: de goede gestraft, de luie beloond.

Doelmatig en sobere bedrijfsvoering.

Corporaties zijn lang niet allemaal even goed in het letten op de kosten. Daarom moet bij een visitatie van corporaties gekeken worden hoe het staat met de doelmatigheid. Prima.

Maar de visitator moet goed controleerbaar zijn en krijgt een meetlat mee, de "Benchmark": de bedrijfslasten per huurwoning mogen niet hoger zijn dan het gemiddelde wat andere corporaties uitgeven. Daar begint een probleem te ontstaan. Natuurlijk zeggen hoge uitgaven per woning wel iets over de uitgaven, maar niet over de doelmatigheid.Toch moet de visitator zo meten. Vaak gaat dat goed, maar soms helemaal niet. Ik geef drie voorbeelden.

Uit Methodiek maatschappelijke visitaties

Corporatie in zwaar weer

Een corporatie in zwaar weer die extra werk in moet zetten om projecten te stoppen heet ondoelmatig. Dan kan je nog zeggen: had die maar niet in zwaar weer moeten komen. Maar goed. De vraag is of, gegeven de omstandigheden, de corporatie goed met zijn geld omgaat. Als je de directeur ontslaat kost dat uiteraard geld, dat drukt op de lasten per woning. Maar dat levert op termijn wel winst op! Wat als die directeur het echt niet in de vingers krijgt? Ook het inwinnen van adviezen om je risico's beter in beeld te krijgen kost geld.Allemaal heel doelmatig, maar je scoort wel slechter op "de benchmark"

Corporatie verkoopt veel

Of neem nu een corporatie die woningen heeft verkocht en pas daarna bespaart op de personeelsuitgaven (om per huurwoning  in uitgaven gelijk te blijven). Want als je ineens minder huurwoningen hebt, nemen eerst de kosten per woning toe. Deze corporatie loopt logischerwijs achter in de benchmark, heet ook ondoelmatig, maar kan wel degelijk een een gezonde, sobere en doelmatige bedrijfsvoering hebben. Iedere corporatie verkoopt wat, maar je zal maar ineens als kleine corporatie een groot complex hebben verkocht.Ook corporaties die slimme manieren vinden om woningen te verkopen aan mensen die de koop niet aandurven scoren dan slecht, want daar gaat werk in zitten. Terwijl die corporaties met de inkomsten nieuwe huurwoningen kunnen bouwen en dus misschien uitstekend werk doen voor de volkshuisvesting.

Corporatie bouwt veel

Stel dat een corporatie een groot project aan het bouwen is en daar veel werk in steekt. De huurwoningen zijn nog niet opgeleverd, dan nemen opnieuw de kosten per (huidige) huurwoning toe. Natuurlijk hebben alle corporaties wel dergelijke projecten. Maar je zal maar zoals ik bij een corporatie komen die werkt aan een project dat 200 woningen moet opleveren, terwijl de corporatie 2000 woningen bezit. Tien procent van het bezit in ontwikkeling! Uit alle metingen blijkt dat andere corporaties dat niet hebben. Dan zou je mogen zeggen dat deze corporatie duurder mag zijn dan de gemiddelde benchmark. Maar nee, de stichting die toeziet op visitaties is onverbiddelijk. Laatst trof ik een corporatie die 0,8% hoger scoorde dan de benchmark, lijkt mij in lijn, maar ik kreeg toch het verzoek een onvoldoende te geven omdat de corporatie duurder werkt dan andere corporaties.

Kortom: niets fout doen leidt tot betere cijfers op doelmatigheid, maar geen risico nemen of zelfs geen projecten meer oppakken ook. De actieve corporaties komen te boek te staan als ondoelmatig. Ten onrechte. Het is te hopen dat de corporaties zich er niets van aantrekken: dat ze doelmatigheid als doel voor ogen houden en niet alleen laag willen scoren op de benchmark